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Nicolas DEROBERT
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L'arbre des causes
A quoi sert l'outil ?
Qu'est-ce qu'un arbre des causes ?
Il s'agit d'un outil d'analyse qui prend la forme d'une représentation graphique. Le diagramme montre l'enchaînement des causes qui conduisent à l'apparition d'un problème. Sa forme générale est celle d'un arbre et de ses racines.
Solutions alternatives
- Arbre des faits
- Carte événement
- Arbre de défaillances (Fault Tree Analysis)
- Arbre de pannes ou arbre de fautes
- Diagramme de fiabilité
Pourquoi utiliser l'outil ?
Qu'est-ce qu'un arbre des causes ?
Il s'agit d'un outil d'analyse qui prend la forme d'une représentation graphique. Le diagramme montre l'enchaînement des causes qui conduisent à l'apparition d'un problème. Sa forme générale est celle d'un arbre et de ses racines.
Solutions alternatives
- Arbre des faits
- Carte événement
- Arbre de défaillances (Fault Tree Analysis)
- Arbre de pannes ou arbre de fautes
- Diagramme de fiabilité
Des exemples pour comprendre plus vite...
Exemple d'analyse d'un accident du travail avec l'arbre des causes
Contexte de l'analyse des accidents du travail
Les employeurs sont tenus d'effectuer une analyse des causes racines des accidents du travail à la suite d'un incident ou d'un quasi-accident dans une installation. L'arbre des causes permet d'identifier les raisons expliquant la survenue de l'accident. Elle mettra en lumière une ou plusieurs défaillances du système qui pourront être corrigées par la suite.
Exemple mode opératoire pour réaliser un arbre des causes
Il y a souvent plus d'une cause racine expliquant un accident. Prenons l'exemple suivant : Un travailleur glisse sur une flaque d'huile sur le sol de l'usine et tombe. Une enquête traditionnelle peut déterminer que la cause est « de l'huile renversée sur le sol ».La solution sera de nettoyer l'huile et de demander au travailleur d'être plus prudent. Toutefois cela est bien insuffisant. En s'arrêtant là, nous nous limiterions à une cause intermédiaire et malheureusement le risque serait grand qu'un accident survienne à nouveau. L'arbre des causes va au-delà du symptôme, il permet d'identifier s'il existe des raisons systémiques. L'enquêteur sera amené à poser les questions suivantes:
- Pourquoi l'huile était-elle sur le sol ?
- Y a-t-il eu des changements dans les processus de travail ou dans l'environnement de travail ?
- D'où provient cette huile ?
- Quelles étaient les tâches en cours lorsque l'huile s'est répandue ?
- Pourquoi l'huile est-elle restée sur le sol ?
- Sa présence avait-elle été signalée ?
On le voit, il faut utiliser toutes les questions du qqoqcp pour investiguer.
Etapes et conseils d'utilisation
Éléments de l'arbre des causes
Il est constitué de boîtes et de flèches. Le sens des flèches qui lient les cases a une direction spécifique. L'orientation générale de l'arbre pourra se faire soit de gauche à droite ou encore de bas en haut. Pour le construire on commence par décrire quel est le problème, quel est son 'effet.
Puis nous nous posons
Comment construire un arbre des causes ?
La méthode pour construire un arbre des causes suit les étapes suivantes :
L'ensemble des réponses à cette question fait l'objet d'une nouvelle boîte. L'opération est recommencée jusqu'à atteindre la cause racine c'est-à-dire une cause suffisamment fine et précise pour que l'on puisse agir dessus. En faisant cela, on matérialise la séquence d'événements expliquant les relations entre les facteurs contributifs (éléments centraux) , la cause racine et le problème faisant l'objet de l'enquête.