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Présentation

Qu'est-ce qu'un arbre des causes ?

Il s'agit d'un outil d'analyse qui prend la forme d'une représentation graphique. Le diagramme montre l'enchaînement des causes qui conduisent à l'apparition d'un problème. Sa forme générale est celle d'un arbre et de ses racines.

Solutions alternatives

  • Arbre des faits
  • Carte événement
  • Arbre de défaillances (Fault Tree Analysis)
  • Arbre de pannes ou arbre de fautes
  • Diagramme de fiabilité

Objectif

Pourquoi utiliser l'arbre des causes ?

Il est utile pour déterminer les causes racines d'un problème. Ces problèmes peuvent être :

  • L'analyse des accidents du travail
  • les non-conformités en production,
  • les réclamations client,
  • les pannes

Quels sont les forces de l'arbre des causes ?

  • Il peut être affiché sur un tableau dans les secteurs concernés et dans les ateliers
  • Il est très rationnel, avec la matérialisation de liens logiques.
  • Il est rapide dans la mise en œuvre.
  • Il permet de rechercher plusieurs niveaux d'action en parallèle.

Dans quel contexte l'utiliser ?

Il s'utilise dans de nombreux domaines tel que :

  • le transport ferroviaire,
  • les centrales nucléaires,
  • l'aviation
  • la médecine (pour le diagnostic médical),
  • l'industrie de la santé (par exemple, pour l'épidémiologie),...

D'une façon générale, il peut s'utiliser dans n'importe quelle démarche de progrès. Il est, par exemple, tout à fait adapté à l'esprit du lean. On l'utilisera particulièrement lorsque l'identification des causes s'avère complexe.

Mode d'emploi

Éléments de l'arbre des causes

Il est constitué par des boîtes et des flèches. Le sens des flèches qui lient les cases a une direction spécifique. L'orientation générale de l'arbre pourra se faire soit de gauche à droite ou encore de bas en haut. Pour le construire on commence par décrire quel est le problème son l'effet.

Puis nous nous posons

Comment construire un arbre des causes ?

La méthode pour construire un arbre des causes suit les étapes suivantes :

  • Décrivez l'effet étudié : Pour le construire on commence par décrire quel est le problème son l'effet. Cette description est indispensable pour donner un périmètre clair à l'analyse.
  • Etablissez la chronologie : Posez la question : quelles sont les causes qui ont pu conduire à cet effet ?
    L'ensemble des réponses à cette question fait l'objet d'une nouvelle boîte. L'opération est recommencée jusqu'à atteindre la cause racine. C'est-à-dire une cause suffisamment fine et précise pour que l'on puisse agir dessus. En faisant cela, on matérialise la séquence d'événements expliquant les relations entre les facteurs contributifs (élements centraux) , la cause racine et le problème faisant l'objet de l'enquête.

Exemples

Exemple d'analyse d'un accident du travail avec l'arbre des causes

Contexte de l'analyse des accidents du travail

Les employeurs sont tenus d'effectuer une analyse des causes racines des accidents du travail à la suite d'un incident ou d'un quasi-accident dans une installation. L'arbre des causes permet d'identifier les raisons expliquant la survenue de l'accident. Elle mettra en lumière une ou plusieurs défaillances du système qui pourront être corrigé par la suite.

Exemple mode opératoire pour réaliser un arbre des causes

Il y a souvent plus d'une cause racine expliquant un accident. Prenons l'exemple suivant : Un travailleur glisse sur une flaque d'huile sur le sol de l'usine et tombe. Une enquête traditionnelle peut déterminer que la cause est « de l'huile renversée sur le sol », la solution sera de nettoyer l'huile et à demander au travailleur d'être plus prudent. Toutefois cela est bien insuffisant. Si l'on s'arrêtait là nous nous limiterions à une cause intermédiaire, et malheureusement le risque serai grand que un accident survienne à nouveau. L'arbre des cause va au-delà du symptôme, il permet d'identifier s'il existe des raisons systémiques Par le questionnement l'enquêteur posera les questions

  • Pourquoi l'huile était-elle sur le sol ?
  • Y a-t-il eu des changements dans les processus de travail ou l'environnement de travail ?
  • D'où provient cet l'huile ?
  • Quelles étaient les tâches en cours lorsque l'huile s'est répandue ?
  • Pourquoi l'huile est-elle restée sur le sol ?
  • Sa présence avait-elle été signalée ?

On le voit il faut utiliser toutes les questions du qqoqcp pour investiguer.